Акт
обстеження матеріально-побутових умов неповнолітнього
“_____” ______________________ 201__ року
(прізвище, ім”я, по-батькові учня)
Дата народження______________________________________________________
Домашня адреса, телефон:_______________________________________________
______________________________________________________________________
Комісія у складі:________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
відвідала вдома уч(ня)еницю _________класу _____________________(назва знз)
- Причина обстеження __________________________________________________
______________________________________________________________________
- Відомості про батьків
Батько ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Мати__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Категорія сім`ї _______________________________________________________
______________________________________________________________________
- 4. Коротка характеристика будинку (квартири) і житлової площі та хто проживає на даній площі_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- 5. Характеристика умов життя сім”ї, дітей__________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновки комісії _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Підписи членів комісії: __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
м.п. знз
